质量是每个人的责任。
威廉·爱德华兹·戴明(1900 – 1993)

质量-安全-卓越-责任模式

对于医疗保健管理的新视角是，医疗保健系统必须被视为高可靠性组织（HRO）。每日与人的健康和人民生活打交道，医院环境应该是其实是一个高可靠性组织的典型例子。

高可靠性组织是复杂的系统，通常是在高压力环境下工作，目的是给他们的客户具体和注定的结果（最终目标），管理客户高价值的物品（中间的信任），并始终接受那些错误已经发生的，难免会发生的，或是将要发生的哲学概念。

HROs的补充定义形容他们是自给自足的系统，能够实时回答所有可能的不便，并能通过使用已经存在的和预验证的行为框架解决即将到来的问题。

有些HROS似乎也分享管理人的重要特征，但只是把非常复杂的目标作为很常见的或基本的商品提供给那些人：所以HROS不得不成为高性能组织。 HROS必须始终倾向于是质量（技术Q +非技术性Q）和安全（技术S +非技术性S）的有效的和有前景的卓越的结合。无论是质量（主要是一个对性能结果维度）和安全（主要是一对单一客户层面）都依赖于人类和结构变量。被认证的优秀表现反过来是整个系统责任制（一个主要是关于社会的层面）的基础。该责任系统的深层本质是对所有由系统本身授予的性能水平的潜在利益相关者的官方的、明确的和最新的沟通。责任模式是迈向所有潜在的利益相关者的有明智和负责任的选择以及实现从相似的系统之间的良性竞争的世界的清醒的一步。这种QSEA模式然后从内在和分离系统功能开始，并获得公共的和统一的通信和认证的一维线性模型。

被视为是一个高可靠性组织，医疗保健系统必须始终为达到卓越而努力工作，就像是与平均标准相对立一样。每位患者的最佳临床效果就是每一个医疗保健系统的日常任务。

一个关于可靠性组织的简单例子就是是飞机：它是一个封闭的系统，并常规掌控着乘客的生命（中间信任），使他们在世界各地大距离地飞行（这个最终目标现在被认为是一个正常的结果），以及可以相信那些受过训练的机组人员通过自己的能力来解决所有进行中的问题（在自给自足的内涵）。

医疗保健系统可以想象成是一个完全不同的可靠性组织模式，这里的最终目标和中间信任是差不多的好事情（人的健康），其中中间信任是关于有缺陷的健康，而最终目标是关于恢复一个完美的健康。与飞机那种线性的可靠性组织模式设置相反的是，这样一种循环的可靠性组织模式带来了不同的规则来描述整个模型的负面结果风险（NOR），使负面结果风险成为对可靠性组织最重要的公共标签。对于线性可靠性组织模式：NOR≡SNOR，其中SNOR是系统负面结果的风险，指一个可靠性组织内在的负面结果风险。对于循环的医疗保健可靠性组织模式：NOR= SNOR+ PNOR，PNOR是与不能抹去的患者相挂钩的NOR（尽管实施正确的医疗干预，还是会使某些疾病恶化的自然风险）。

在HROs中，结构的复杂性本身就是使故障的系统性风险（SNOR）存在。在其它方面，一个没有负面结果风险的高可靠性组织是不存在。一个高可靠性组织并不是被定义一个绝对可靠的系统（绝对可靠的人类系统不存在），而是一个容易犯错的系统，在这个系统中基本风险管理项目和危机管理项目确实存在，并成功地做工作。基本风险管理和危机管理的组合可以被定义为系统漏洞管理。在这样的角度来看，小负面结果风险是良性的系统漏洞管理过程的第一个结果。

每个人的规则都是一个感知系统漏洞的防范应对

一种有效的临床风险管理项目能够减少临床错误和临床危机的频率，同时也减少因临床错误而引起的病人的伤害。一种有效的临床危机管理项目帮助医疗队来回答临床危机的最佳和最快的方式。在一定的角度，有效的临床危机管理为不完美的临床风险管理提供了一些弥补漏洞的插件。然而，并非所有的临床危机来自于风险管理的失败。

这场危机是一种消极的压力环境，需要使用非凡的能量来恢复整个系统的稳态平衡。一场危机必须始终加以管理，这样就可以被利益相关者所解决，减弱或简单地传递。安装危机的检测时间是其管理的一个关键变量：越早发现，越大的机会就会来解决或减轻其负面影响。在临床上，每一次危机增加了故障的系统性风险（SNOR）并可以产生一个真正的负面结果或终端医疗事故索赔。根据危机的检测时间，我们可以确定危机仅仅增加了故障的系统性风险（I级危机）和危机已经导致NO（Ⅱ级危机）或是MMC（III级危机）。作为一个最坏的例子，第四级危机是公认的和经过两个或两个以上类似的危机管理经验的危机。

	决心	衰减量	沟通
I级危机	+	++	+++
II 级危机	+/-	+/-	+/+
III 级危机	-	-	+/-
IV 级危机 (对于之前事件)	-	-	-

同时为风险管理和危机管理的关键工具是事故征候报告系统（IRS），根本原因分析（RCA）和失效模式及后果分析（FMEA）。就像在一个良性循环，通过所有先前的错误必须学习到一些经验（IRS，RCA），以及分析已经发生的错误，然后删除系统允许它存在的基础（FMEA）。事故报告应该是关于厌恶事件，无危害事件以及有惊无险的事件，而且它应该是一个无过失的活动。区分风险的途径可能导致负面的结果本身就是一个负面的结果：

	风险路径	负面结果
不良事件	已完成	已发生
无伤害事件t	已完成	未发生
侥幸脱险事件	未完成	未发生

根据所有住院医师的临床和非临床的专业能力（HumPC=人的临床能力+人的非临床能力）及医院的环境（E）和技术设备（TE）的价值，一个有效的系统漏洞管理（SVM）能保证病人获得最好的医院保健（BHC）。在非常基本的数学术语中：BHC= HumPC+ TE+ E + SVM，一种与由爱德华兹发明的SHEL算法模式（软件+硬件+环境+ 管理者，其中软件≈SVM，硬件≈TE，环境​​≡E和管理者 ≈PC）非常相似的公式，一般用于描述和分析每个人的系统的性能状态。

在这个一个或多个失败的例子相加形成的总和中，可以清楚地判断一定医疗环境的性能水平，从而分离出最佳一个，这样就创造了一个相关的法医学问题。每一个达不到高可靠性组织标准的医院（在作者的专业经验相当常见的情况），都是一个关于法医学的问题。

所有医院工作人员必须经过对危机识别和报告的专门培训

我们必须特别注意临床工作能力。临床工作能力是得到学位后的专业能力进一步提升。这是一个由非凡天赋，日常生活经验，个人持续的培训和永无止境的专业更新所组成的复杂和动态的组合。所谓的临床工作能力金字塔以理论（学术投稿）作为第一和最宽的底层，以表现能力（使用内侧和实际的情况下，合适的理论基础的能力）作为第二和中间层，以及把操作（良好的日常实践）作为第三和最小的一层。

金字塔顶端是代表教学的人员。根据一定的金字塔等级，层面越小，从业者能够达到并呆在那里的数量就较少：临床工作能力也可以是也一种工具，使专业的选择走向卓越。不同从业者的临床工作能力可以相互配合一起达到医疗保健系统的的优异性能状态（就如霍金斯所说的从SHEL模式转移到SHELL模型）。

E和TE的结合可以看作是基本的医院竞争力（HospC）的衡量标准。SVM是 HumPC和HospC之间的规则。

临床风险管理旨在减少SNOR和预防临床危机：这显然是一个预期性的管理，它是关于一个流行病学的层面。临床危机管理的目的是清除或减少一个明确的单个病人的负面结果（NO）和与之相关的医院损失，因为每一个体的NO是医院损失的基础。临床危机管理可以因此被视为临床风险管理（NO对NOR）的各个维度。

每一个细小的临床危机可以因舆论而引爆，因此给医院带来了持续的越来越大的痛苦。宏观临床的危机必须由专业的危机管理人员和由训练有素的危机小组根据非临床危机管理的一般理论进行管理。每家医院都应该有自己的危机顾问和危机管理者管理所有的宏观危机。对于医院，声誉简单的或暂时的丧失都是癌症。

临床危机管理（危机资源管理已经发展为飞机机组人员和其他许多专业领域的特定版本），感兴趣的首先是麻醉医师作为急诊医学的专家，但现在它应该扩大其对所有医院人员的影响力。事实上，危机应对不能不说是一个有组织的团队响应。一般认为急性的和不可避免的问题需要一个非常快速的解决方案，以避免非常负面的结果，临床的危机可能是非常不同的未来，例如从一个内部心脏骤停（一个非常典型的纯临床危机），到一个由于宗教目的而拒绝输血的失血患者管理（一种意大利法医危机很常见的）。

一个新的法医学的分支时下正在与全球医疗保健系统组织进行磋商，利用其对临床纠纷案件的事后司法分析传统背景，以优化医疗保健系统发展，引领SVM和防止未来的临床失误。要做到这一点，法医必须加紧与其他临床和非临床分支机构合作。这种法医学的贡献是有助于建立真正的以证据为基础的SVM项目。风险和危机管理的编程和执行故障，其实是来源于临床弊端和临床医疗事故索赔。正如上面写的，临床医疗事故索赔也是被管理最好的危机（III级临床危象）。一个用来描述在个别情况下的医疗事故索赔风险的简单理论模型假定MCR作为负的测量结果：MCR= KX NO，其中
1. NO =预期的临床结果（ECO） - 已达成的临床结果（RCO）
2. k是一个病人挂钩的浮动=社会网络效应（SNE）+经验相关愤怒（EA）
3. ECO是受患者个人技术知识（PTK）的影响
4. PTK=1=好的PTK+坏的PTK
5. 坏的PTK与ECO和MCR直接相关
6. 好的PTK与ECO和MCR呈负相关。

根据这个模型，NO形成后，MCR仍然可以根据患者相关的Ķ变量尤其是EA部分地被管理。专业的心理学家可以最好地管理这种危机，因此，他们必须始终存在在一个良性的医疗保健系统内。专业的心理学家也可能使所有珍贵的替代争议解决途径以最佳的状态运行。相反，专业律师将管理充其量所有关于医疗纠纷的司法纠纷。专业的法医病理学家将反过来对ADR有益和必要的司法程序进行尝试。

从单一的角度到流行病学方向过渡，每年累计的MRC是一个高可靠性组织的另一个主要的标签，它会影响到某个医院找到并保持良好的保险保障的具体的机会。总是需要专业的保险经纪公司量身定制最佳的保险保障医疗保健系统。

对于某个医院，累计MCR直接与最佳医院护理（BHC=10/10，HPC+10/10，TE+10/10，E +10/10，SVM）和当前医院护理之间的差距关联（CHC= X/10 HPC+ X/10 TE+ X/10 E + X/10，SVM）。一个优秀的医疗保健系统显示的医院护理的差距非常接近零，而一个负责任的医疗保健系统（由责任保健组织组成）是一个很好的系统，可以公开证明其所有的性能优点。